"*" 必須項目 ステップ1/7 14% 1.寄付者情報寄付者名* 生年月日日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920性別 男性 女性 ヒドゥン電子メール 他の研究室からの結果を検証しようとしている場合は、チェックを入れてください。 はい、結果を確認するためです 2.薬物検査の選択肢薬物検査は必要ありません 薬物検査は必要ありません テストされるサンプルの種類毛髪と尿のどちらかを選択してください。 体毛(概要分析のみ) 頭髪 尿 体毛または頭髪、および/または尿のいずれかを選択してください。分析対象となる薬剤群を選択してください* アンフェタミンおよびメタンフェタミン(エクスタシーを含む。) ベンゾジアゼピン系 カンナビス コカイン(クラックを含む) ケタミン メフェドロン メタドン オピエート(ヘロインなど) その他 その他* 毛髪サンプルの薬物分析の期間と種類テストの対象となる月数*解析の種類* 1ヶ月単位(頭髪のみ) 概要 サンプル重量(毛髪) 私は、サンプルが最低限必要なサンプルを満たしていない場合、研究所が要求された検査を進めることを承認します。 3.慢性的なアルコール過多の検査オプションアルコール検査は必要ありません アルコール検査は必要ありません 個別テスト* 頭髪 3ヶ月 頭髪6ヶ月 体毛 ホスファチジルエタノール(PEth)乾燥血液スポット 肝機能検査(LFT)、糖質欠乏性トランスフェリン(CDT)(血中) 頭髪3ヶ月、6ヶ月のいずれかをお選びください。頭髪6ヶ月」「体毛」のいずれかをお選びください。頭髪3ヶ月」「体毛」のいずれかをお選びください。 4.リードパーティーの情報/請求先住所連絡先* 組織概要* 住所* 電子メール* 電話番号* 郵便番号* ケースレフ 5.インボイスの分割分割請求書発行サービス(無料)が必要ですか?* はい いいえ 第1回追加パーティー* 連絡先/法律上の名前 組織 住所 郵便番号 Tel.No: 電子メール* ケースレフ* クライアント名* インボイスのシェア(%)* 第2回追加パーティー 連絡先/法律上の名前 組織 住所 郵便番号 Tel.No: 電子メール ケースレフ クライアント名 インボイスのシェア(%) サード・アディショナル・パーティー 連絡先/法律上の名前 組織 住所 郵便番号 Tel.No: 電子メール ケースレフ クライアント名 インボイスのシェア(%) 6.誰がサンプルを取っているのですか?1つだけ選択してください:* アボット・コレクティング・オフィサー 一般医 弁護士・社会福祉士(自薦・他薦問わず) 回収先住所またはキット送付先住所:リードパーティーのアドレスと同じ* はい いいえ 連絡先 組織 住所 郵便番号 電子メール 電話番号 寄贈者の居住地* はい いいえ 希望する回収日(該当する場合)日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920回収希望時間(10:00~16:00の間で対応可能な時間帯) 時間 : 議事録 7.成果毛髪診断の鑑定書は必要ですか?* はい いいえ どの裁判所に? シビル ファミリー 空欄の場合は、家庭裁判所向けの報告書を作成することになります。お客様の結果情報 - 安全な電子メールで送信されます:リードパーティーのアドレスと同じ* はい いいえ 連絡先* 組織概要* 電子メール* 電話番号* コートデート日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920(該当する場合)その他の情報があれば、以下に詳しくご記入ください:電子メールによるマーケティングを希望される場合は、ここにチェックを入れてください: はい