"*" 表示必填项目 第1步,共7步 14% 1.捐赠者信息捐赠者姓名* 出生日期天12345678910111213141516171819202122232425262728293031月份123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920性别 男性 女性 隐藏的电子邮件 如果你想验证另一个实验室的结果,请勾选。 是的,我正试图验证结果 2.药物检测选项不需要药物测试 不需要药物测试 要测试的样品类型选择头发和/或尿液。 体毛(仅概述分析) 头顶的头发 尿液 请选择体毛或头毛-和/或尿液。请选择要分析的药物组* 苯丙胺和甲基苯丙胺(包括摇头丸)。 苯二氮卓类药物 大麻 可卡因(包括快克)。 氯胺酮 甲氧麻黄酮 美沙酮 阿片类药物(包括海洛因)。 其他 其他 对毛发样本进行药物分析的时期和类型测试要覆盖的月数分析类型 按月计算(仅头顶的头发) 概述 样品重量(头发) 我授权实验室在样品不符合最低样品要求的情况下可以继续进行所要求的测试。 3.慢性过量酒精检测选项不要求进行酒精测试 不要求进行酒精测试 个人测试* 头发3个月 头髮6个月 体毛 磷脂酰乙醇(PEth)干血点 肝功能检查(LFT)和碳水化合物缺乏性转铁蛋白(CDT)(血)。 请选择头发3个月或6个月。请选择头发6个月或体发。请选择头发3个月或体发。 4.牵头方信息/帐单地址联系人姓名 组织机构* 地址* 电子邮件* 电话* 邮政编号 案例参考 5.分开开票您是否需要我们的免费分次开票服务? 是 没有 第一个附加方 联系人/法律名称 组织机构 地址 邮政编号 电话:No: 电子邮件* 案例参考 客户名称 发票的份额(%)* 第二附加方 联系人/法律名称 组织机构 地址 邮政编号 电话:No: 电子邮件 案例参考 客户名称 发票的份额(%) 第三个补充方 联系人/法律名称 组织机构 地址 邮政编号 电话:No: 电子邮件 案例参考 客户名称 发票的份额(%) 6.谁在取样?请选择一个选项。* 阿博特收款员 医学博士 律师/社会工作者(自取) 收货地址或资料袋的寄送地址。与牵头方地址相同 是 没有 联系人姓名 组织机构 地址 邮政编号 电子邮件 电话 捐赠者的住宅地址* 是 没有 希望的收集日期(如适用)天12345678910111213141516171819202122232425262728293031月份123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920希望的收集时间(时间在10:00 - 16:00之间)。 小时 : 会议记录 7.结果毛发检测是否需要专家证人报告? 是 没有 为哪个法院? 民事 家庭 如果是空白,将为家庭法院写报告。客户结果信息 - 通过安全电子邮件发送。与牵头方地址相同 是 没有 联系人姓名 组织机构* 电子邮件* 电话号码 开庭日期天12345678910111213141516171819202122232425262728293031月份123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920(如适用)请在下面详细说明任何其他信息。如果您希望通过电子邮件接收营销,请在这里打勾。 是