“*”表示必填欄位 步驟 1(共 7 步) 14% 1. 捐贈者資訊捐贈者姓名* 出生日期日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920性 雄 女性 隱藏電子郵件 如果您正在嘗試驗證其他實驗室的結果,請勾選 是的,我正在嘗試驗證結果 2. 藥物檢測選項不需要藥物測試 不需要藥物測試 待測樣品類型選擇頭髮和/或尿液。 體毛(僅限概述分析) 頭毛 尿 請選擇體毛或頭毛 - 和/或尿液。請選擇要分析的藥物組* 苯丙胺和甲基苯丙胺(包括搖頭丸) 苯二氮卓類藥物 大麻 可卡因(包括快克) 氯胺酮 甲氧黃酮 美沙酮 阿片類藥物(包括海洛因) 其他 其他* 頭髮樣品的藥物分析週期和類型測試涵蓋的月數*分析類型* 按月(僅限頭毛) 概述 樣品重量(頭髮) 我授權實驗室在樣品不符合最低樣品要求的情況下繼續進行所要求的測試。 3. 慢性過量酒精測試選項不需要酒精測試 不需要酒精測試 個人測試* 頭髮 3個月 頭毛 6個月 體毛 磷脂醯乙醇(PEth)乾血斑 肝功能檢查(LFT)和碳水化合物缺乏轉鐵蛋白(CDT)(血液) 請選擇 3 個月或 6 個月的頭毛。請選擇 6 個月的頭毛或體毛。請選擇 3 個月的頭毛或體毛。 4. 牽頭方資訊/賬單位址聯繫人姓名* 組織* 位址* 電子郵件* 電話* 郵遞區號編碼* 案例參考 5. 拆分發票您需要我們的免費拆分發票服務嗎?* 是的 不 第一附加方* 聯繫人/法定姓名 組織 位址 郵遞區號 電話: 電子郵件* 案例編號* 客戶名稱* 發票份額(%)* 第二附加方 聯繫人/法定姓名 組織 位址 郵遞區號 電話: 電子郵件 案例參考 用戶端名稱 發票份額(%) 第三附加方 聯繫人/法定姓名 組織 位址 郵遞區號 電話: 電子郵件 案例參考 用戶端名稱 發票份額(%) 6. 誰在取樣?請選擇一個選項:* 雅培收款官 全科醫生 律師/社工(自收) 取件地址或試劑盒寄往的位址:與牽頭方位址相同* 是的 不 聯繫人姓名 組織 位址 郵遞區號 電子郵件 電話號碼 捐贈人住址* 是的 不 期望的取件日期(如適用)日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920所需收集時間(10:00 – 16:00之間可用時間) 小時 : 紀要 7. 結果頭髮測試是否需要專家證人報告?* 是的 不 哪個法院? 民事 家庭 如果為空,報告將寫給家庭法院。客戶結果資訊 – 透過電子郵件發送:與牽頭方位址相同* 是的 不 聯繫人姓名* 組織* 電子郵件* 電話號碼* 開庭日期日12345678910111213141516171819202122232425262728293031月123456789101112年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920(如適用)請在下面詳細說明任何其他資訊:如果您希望透過電子郵件接收行銷資訊,請在此處打勾: 是的